Page 49 - MONOGRAFIA 25, de Esclerosis multiple

VITAMINA D Y OTROS FACTORES AMBIENTALES
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repitiéndose al siguiente invierno. Se recomendó el uso de suplementos de vitamina D (niveles entre 16 y 10 ng/mL se suplementaron con 2.000 UI/día; 9,9-5 ng/mL con 3.000 UI/día; y < 5 ng/mL con 4.000 UI/día) a aquellos pacientes con niveles < 20 ng/ mL y se comparó la TAB previa y posterior. Se encontró un incremento en la media de los niveles séricos de vitamina D tras el suplemento de 13 ng/mL y una relación inversa entre el aumento de los niveles de vitamina D y el incremento de la TAB. Así, por cada 0,4 ng/mL se objetivó una disminución de 0,014 en la TAB (p = 0,02). El ajuste por tiempo de tratamiento con natalizumab no modificó estos resultados.
7. EVIDENCIA CLÍNICA ACTUAL SOBRE EL EFECTO DE LA SUPLEMENTACIÓN
Con lo descrito anteriormente parece probada la relación entre déficit de vitamina D y riesgo de EM, así como con una peor evolución de la enfermedad. Los datos son más contradictorios en los estudios de suplementación, en parte explicado por la falta de potencia del diseño (cohortes pequeñas y breve tiempo de seguimiento) e importantes sesgos metodológicos, así como la dificultad para reclutar pacientes, ya que muchos pre- fieren suplementarse motu proprio.
En un estudio observacional, no controlado, sobre 156 pacientes con EMRR, en tra- tamiento con IFN-β o AG y unos niveles iniciales < 40 ng/mL, se suplementó con una media de 3.010 UI/día de vitamina D (1). Tras la misma se objetivó un aumento medio
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de los niveles séricos de 19,6 a 44 ng/mL. Se encontró una fuerte relación inversamente
proporcional entre la incidencia de brotes y los niveles de vitamina D (p < 0,0001). Así, en el modelo multivariante (ajustado por edad, duración de la enfermedad y DMT) cada 4 ng/mL de incremento se asoció con una reducción de la tasa de brotes del 13,7%. Más allá de los 44 ng/mL se observó un efecto plateau tras el cual niveles séricos superiores no se correlacionaban con un mayor descenso de la tasa de brotes.
Se realizó un metaanálisis en 2013(26) en el que se incluyeron 5 estudios de suplemen- tación con un total de 129 pacientes de EM tratados con altas dosis de vitamina D vs. 125 pacientes de EM controles (35 con dosis bajas y 90 con placebo). En 3 de ellos se administró vitamina D3, en uno vitamina D2 y en el otro calcitriol, con una duración de entre 26 y 96 semanas. No encontraron diferencias significativas en el riesgo relativo de brotes entre ambos grupos. Sin embargo, señalan que estos estudios están limitados por múltiples consideraciones metodológicas como el pequeño tamaño muestral, las dife- rentes formulaciones de vitamina utilizadas y el tiempo de duración de los tratamientos.
Tampoco se alcanzó la significación en el ensayo sobre CIS y vitamina D (placebo, 5.000 o 10.000 UI/día) publicado en 2017 que comprendía 39 controles sanos y 32 pa- cientes, en el que se registró la proporción de células T CD4 proinflamatorias, como ob- jetivo principal, y los datos clínicos (brotes y cambios en la EDSS) y radiológicos (nuevas lesiones en T2 o Gd+), como objetivos secundarios.
En 2016, Sotirchos et al.(27) publicaron un estudio piloto unicéntrico sobre 40 pa- cientes EMRR, doble ciego, aleatorizándolos a 800 vs. 10.400 UI/día de colecalciferol durante 6 meses. Concluyen que la suplementación con 10.400 UI/día es segura y tolerable en pacientes con EM y se relaciona con múltiples efectos inmunomodula- dores pleiotrópicos in vivo.
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