Page 48 - XXIV Monografías en Esclerosis Múltiple

FUNDAMENTOS INMUNOLÓGICOS DEL TRATAMIENTO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE
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ción de inmunoglobulinas intratecales presenta importancia no solo en la patogenia de la EM sino también en el diagnóstico de la enfermedad. Su presencia es evidente a través de la detección de las bandas oligoclonales, las cuales representan un hallazgo caracte- rístico en pacientes con EM. Sin embargo, debe mencionarse que su especificidad luego de más de 50 años de investigación permanece aún incierta. La reciente descripción de centros germinales activos en las meninges de pacientes con formas secundarias progresi- vas provee una potencial fuente de anticuerpos que no requieren ser Ag específicos. Estos anticuerpos pueden mediar las lesiones de sustancia gris(13), particularmente de la corteza.
El proceso autoinmune que ocurre en la EM puede asimismo desencadenar reacciones adicionales que también contribuyen al proceso de desmielinización. Sustancias solubles tales como la perforina y la calpaína han sido implicadas en la degradación de proteínas de mielina. De manera similar, la elevación de óxido nítrico y peroxinitritos, dos sustancias citotóxicas, ha sido descrita en el modelo animal de EM, la encefalomielitis autoinmune experimental (EAE)(14). Finalmente, alteraciones en el metabolismo del glutamato han sido implicadas en los procesos de muerte neuronal y de oligodendrocitos, probablemente debido al incremento de la secreción de importantes cantidades de glutamato por células T activadas(15).
2.5. INDUCCIÓN DEL PROCESO DE DAÑO AXONAL
El daño en la vaina de mielina es acompañado por un descenso en la velocidad de con- ducción y, cuando es severo, por un bloqueo en la conducción del impulso nervioso. De manera adicional, la pérdida de mielina puede dar origen a un proceso de transmisión efáptica del impulso nervioso. A pesar de que la desmielinización es el elemento central en la patología de la EM, por sí sola no puede explicar adecuadamente todas las altera- ciones que se observan en el curso de la enfermedad.
El compromiso axonal en EM fue descrito desde los estudios anatomopatológicos de Charcot en el siglo XIX. Sin embargo, en el pasado este hallazgo ha merecido solo atención en el contexto de cuadros de marcada agresividad o bien como un componente de lesiones crónicas inactivas, en etapa avanzada de la enfermedad. Recientes estudios han jerarquizado el daño del axón como un importante y temprano componente de las lesiones en EM, sugiriendo la posibilidad de que el compromiso axonal represente la principal causa de discapacidad irreversible en pacientes con EM(16).
El fenómeno de daño axonal está presente en estadios tempranos de la enfermedad y la densidad de axones dañados correlaciona con el grado de actividad inflamatoria de lesiones activas, hallándose el mayor compromiso axonal en lesiones activas o en los bordes de lesiones crónicas. De manera adicional, estudios anatomopatológicos post mor- tem han demostrado evidencia de degeneración axonal en áreas de sustancia blanca que aparecen normales en estudios convencionales de resonancia magnética nuclear o en exámenes histológicos de rutina utilizando tinciones para mielina, posiblemente debido a un fenómeno de degeneración walleriana de las proyecciones axonales que han perdido el contacto con sus orígenes debido al proceso de transección(16).
Diferentes hipótesis procuran explicar el daño axonal en el curso de la EM: a) dada la coincidencia con la aparición de fenómenos inflamatorios, el daño axonal puede produ- cirse como consecuencia de la acción de citocinas, enzimas proteolíticas o radicales libres producidos por células activadas del sistema inmune o células gliales; b) existencia de una