Page 43 - XXIV Monografías en Esclerosis Múltiple

PATOGENIA DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE
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RESUMEN
La esclerosis múltiple es la enfermedad desmielinizante más frecuente en adultos. Si bien su génesis no está totalmente establecida, la mayoría de las evidencias sugieren que es una enfermedad autoinmune, en la cual diferentes componentes de la mielina son atacados. Como toda enfermedad autoinmune surge como consecuencia de la confluencia de 3 fac- tores: la existencia de una predisposición genética, la confluencia de diferentes factores am- bientales y la existencia de diferentes alteraciones del sistema inmune.
En la mayor parte de los casos, la enfermedad presenta un curso a brotes y remisiones, que luego de 15-20 años de evolución puede tomar un curso progresivo. En el 10 al 15% de los pacientes la enfermedad es progresiva desde su inicio. Diferentes mecanismos patogénicos se han propuesto para explicar el origen de estas 2 formas evolutivas de la enfermedad. En las formas a brotes y remisiones la activación de linfocitos T periféricos representa el primer evento de la patología. Como consecuencia de esta activación, se producen diferentes eventos asociados: la expansión clonal de las células activadas, su diferenciación en diferentes po- blaciones celulares productoras de diferentes citocinas y la expresión de moléculas de superfi- cie que le permiten ingresar al sistema nervioso central (SNC), donde median el daño tanto de la mielina como concomitantemente del axón. De manera adicional, en los últimos años el rol de los linfocitos B ha sido valorado nuevamente, explicándose su participación no solo a través de la producción de anticuerpos sino también a través de otras funciones como presentación antigénica, síntesis de citocinas pro- y antiinflamatorias, y formación de nódulos linfoides terciarios en las meninges.
Durante la fase de progresión la respuesta inmune se encuentra compartimentalizada dentro del SNC y en el proceso de degeneración axonal participan tanto células del sistema inmune, como células residentes del SNC, principalmente microglía y astrocitos. Distin- tas hipótesis intentan explicar el daño axonal evidenciado en las fases progresivas de la enfermedad, el cual es responsable de la irreversibilidad de los síntomas y la discapacidad subsecuente. Los mecanismos propuestos más importantes son: 1) daño axonal inmunoló- gico específico; 2) daño axonal colateral inespecífico producto de la liberación de diferentes productos neurotóxicos; 3) disbalance en la distribución iónica con acúmulo intraaxonal de Ca++; y 4) pérdida de factores tróficos y metabólicos liberados por la mielina y el oligo- dendrocito.
En el presente capítulo se discutirán estos factores, así como la interacción entre ellos en las distintas etapas evolutivas de la enfermedad.